Episodio 56. La dieta de la longevidad

Episodio 56. La dieta de la longevidad

Bibliografía recomendada:

  • La dieta de la longevidad. De Valter Longo
  • El secreto de las zonas azules. De Buettner Dan
  • Revisiones de aminoácidos por separado en la salud y longevidad (estudio, estudio)

Hoy vamos a hablar de las personas más longevas centrándonos principalmente en la alimentación que siguen.

Para empezar, vamos a ver cómo de frecuente es que una persona llegue a longevidades extremas superando los 100 años.

En EEUU la prevalencia de centenarios es de 0,7 a 1 por cada 10.000 habitantes. En Okinawa, la zona con más centenarios por habitantes multiplicamos esa cifra por más de 6, es decir, tenemos 6,8 por cada 10.000 habitantes.

El número de centenario va en aumento, en los 90 había 3.000 centenarios en Italia mientras que en 2017 había casi 19.000.

Hace 200 años la esperanza de vida media era de poco más de 30 años debido en gran medida a la gran mortalidad infantil, ahora en los países desarrollados supera los 80 años. Lo normal es es que lleguemos a ser ancianos.

El sistema sanitario es muy bueno manteniendo vivas a las personas, pero uno de los problemas que estamos empezando a ver y probablemente se agrave es que también vamos a tener muchos años de mala calidad de vida.

A medida que aumenta nuestra esperanza de vida, más probable es que padezcamos las conocidas como enfermedades de la civilización (diabetes, alzhéimer, cáncer). Nos tiene que entrar en la cabeza que no es el médico el responsable de que yo llegue con salud a los 80-90 y no me tire desde los 65 con dolores o con una parálisis debida a un ictus, somos nosotros los primeros interesados y de momento la única forma que tenemos para conseguirlo es siguiendo unos hábitos saludables.

Así que más que la alimentación de los centenarios, hoy vamos a ver la alimentación de poblaciones longevas que además conservan en buen estado su salud.

Qué comen estas personas

Realmente para mi entender no hay una única “dieta de la longevidad”, cada una de las zonas con alta proporción de centenarios tiene a su vez sus propios alimentos y sus tradiciones culinarias.

Pero a pesar de esto, hay algunos aspectos globales que deberíamos tener en cuenta.

Vamos a ver de qué estoy hablando con ejemplos de la alimentación de las distintas zonas azules sacando las diferencias y las similitudes.

La dieta de Okinawa

A medida que la dieta tradicional de Okinawa está variando también está disminuyendo la esperanza de vida al nacer. En el 2.000 se observó que esta esperanza de vida al nacer en hombres se encontraba ya por debajo del promedio de Japón, que por otro lado es uno de los países con mayor esperanza de vida (estudio).

Ahora mismo la dieta de Okinawa se considera saludable, sin embargo, la dieta tradicional acarreaba mayor salud aún para sus habitantes.

Los cambios dietéticos que ha sufrido esta alimentación tradicional han sido la reducción en el consumo de verduras y legumbres y el aumento de consumo arroz, carne, mayor proporción de grasas y calorías.

La dieta tradicional de Okinawa tenía una gran presencia de boniato que ha ido perdiendo terreno con un mayor consumo de arroz, las verduras y la soja en forma de tofu también se comen a diario, pescado y huevos unas cuantas veces por semana y muy poquita carne, lácteos y fruta (estudio)

A grandes rasgos esta es la composición de la dieta para poder hacernos una idea, también añadían algunos alimentos concretos como el melón amargo, la cúrcuma o el té de jazmín. El problema al hablar de alimentos un poco más exóticos es que la gente rápido asocia los beneficios o que la causa de la longevidad de estas poblaciones viene dada por el melón amargo en lugar de tener presente que el tofu o el boniato ocupan la mayor parte de la dieta.

Sin duda, para mí uno de los aspectos más importante de la alimentación que siguen no tiene nada que ver con el tipo de alimentos, sino con la forma de tomarlos. La restricción calórica es uno de los mecanismos que más parecen favorecer la longevidad y la prevención de enfermedades, y es algo que estas personas realizaban. Una práctica cultural de estos centenarios es lo que se conoce como hará hachi bu, que es comer hasta llenarse en un 80%.

Vamos a ver ahora la dieta de Cerdeña

Cerdeña es el hogar de los hombres más longevos del mundo, donde destacan por su longevidad aquellos que se dedican al pastoreo y aquellos habitantes que viven en pueblos con mayor pendiente (estudio).

Si posicionamos los alimentos según la cantidad de gramos consumidos por estos pastores tenemos a los cereales en primer lugar en forma de pan, también pasta, también consumen una buena cantidad de lácteos de cabra y oveja, legumbres prácticamente a diario y también comen bastantes patatas y verduras. Las calorías de estas personas vienen en su mayoría de los temidos carbohidratos y el pescado brilla por su ausencia.

La carne se reserva para momentos puntuales y el consumo de vino se encuentra en torno a dos pequeñas copitas diarias.

En Cerdeña se toman unas 2700 kcal, que es una cantidad alta de calorías, pero son personas con un alto gasto calórico. Un estudio que valoró el gasto calórico en nonagenarios de esta zona observó un promedio de casi 2.300 kcal (estudio).

La dieta nicoyana

Esta dieta al igual que en Okinawa y Cerdeña obtiene su energía con un alto porcentaje de carbohidratos cercano al 70% con un consumo de unas 1.800 kcal, que provienen de cereales como el maíz y el arroz y también de los frijoles. A parte de estos alimentos otros como la calabaza, la papaya, el plátano o el ñame (un tubérculo) son representativos de esta dieta.

La dieta de Icaria

En Icaria se sigue al igual que en Cerdeña una dieta de estilo mediterráneo, aunque con sus diferencias. En este caso el aceite de oliva tiene mayor protagonismo, tanto es así, que llega a cubrir el 40% de la ingesta calórica con al menos un consumo de 100 gr/persona/día.

El pescado no muy es habitual, sobre todo en las zonas montañosas de Icaria y se consume más en la costa, pero esto no es una desventaja ya que las personas de zona montañosa parecen estar más saludables que las de costa.

Comen frutas y verduras a diario, y en este caso hay más carne consumiendo carne y aves unas dos veces por semana, y por supuesto se siguen manteniendo las omnipresentes legumbres comunes en todos estos pueblos longevos, los garbanzos, lentejas y judías pintas.

Tanto en Icaria, Cerdeña y Nicoya toman café a diario (estudio).

En Icaria se utiliza miel para endulzar sus infusiones, y al igual que en Cerdeña se consumen moderadas cantidades de alcohol.

Loma Linda (California)

Vamos con la última zona azul, que al menos a mí me parece una de las más interesantes. Se trata de los Adventistas del Séptimo Día en Loma Linda (California). Son cristianos protestantes que ven al sábado como un día de reposo y que para ellos la salud forma parte de su religión.

No fuman ni beben alcohol, intentan mantener un peso adecuado, realizan ejercicio y llevan una dieta saludable. Estos hábitos, entre seguramente otras variables como él sentimiento de pertenencia al grupo les otorgan una esperanza de vida 10 años mayor que a sus vecinos (estudio).

En cuanto a la alimentación se basa principalmente en alimentos de origen vegetal, es muy alta en frutas y verduras, consumen legumbres, cereales integrales, frutos secos.

La suerte que tenemos con esta zona azul es que tienen muchos estudios, y grandes en el número de muestra. De aquí se ha podido dividir a los adventistas en veganos, pescovegetariano, ovolactovegetarianos o no vegetarianos. En general el grupo vegetariano es el que menos riesgo tiene de mortalidad pero parece que aquellos que incluyen algo de pescado (los pescovegetarianos) son los más protegidos, sobre todo porque parecen estar más protegidos de infartos y de enfermedad cardiovascular (estudio).

Este grupo de personas me parece muy interesante por lo que representa, aunque se hable de zona azul y se mencione a Loma Linda, muchos estudios se han hecho reclutando adventistas de todo Estados Unidos y Canadá, por lo que no hablamos de una tierra concreta, una genética particular, ni un aire con unas características especiales. Esto elimina muchos factores de confusión.

Realmente, creo que más interesante que analizar las zonas azules es analizar a las personas longevas independientemente de donde vivan ya que nos puede dar información más útil aún.

Por ejemplo, prefiero conocer los hábitos de aquellas personas que han superado los 90 años en buenas condiciones de salud como mi abuelo. Esto es mucho más extrapolable que intentar imitar en mi pueblo la zona montañosa de Cerdeña, además de que el tamaño de muestra en estudios que tengan en cuenta el requisito de tener más de 90 años en estado saludable de cualquier parte del mundo va a ser mucho mayor al que podemos reducir a estas zonas azules.

Por eso me interesa tanto el caso de los adventistas.

Nueva categoría. Longevos del mundo

Los adventistas podrían entrar en esta categoría, pero aun así vamos a ver qué dicen los estudios sobre los hábitos de vida que tienen las personas más longevas del mundo independientemente de que sean o no de una zona azul.

Al final lo importante es conocer que hacen los centenarios en general, me da igual que sean de Toledo o de París.

La genética vamos a omitirla ya que no depende de nosotros. Además, por mucha genética que tengas al igual que se ve en los estudios con animales que son genéticamente idénticos, los factores ambientales modulan su esperanza de vida. Lo mismo ocurre con humanos, si tus padres son centenarios pero comes basura, fumas, bebes alcohol y eres sedentario va a ser tremendamente complicado que llegues a su edad.

Que no se me malinterprete, sin la genética necesaria para alcanzar los 100 años no vas a llegar a cumplirlos, es más, ser hermano de un centenario hace más probable que tú también lo seas (estudio), pero tener esa genética no te garantiza cumplirlos a menos que hagas las cosas bien y no te pasa nada fruto del azar.

En cuanto a la alimentación, creo que no le sorprenderá mucho a nadie pero posiblemente la dieta con mayor respaldo científico tanto reduciendo el riesgo de enfermedad como aumentando la esperanza de vida es la dieta mediterránea (estudio).

Caracterizada por un consumo elevado de alimentos de origen vegetal como frutas, verduras, legumbres, cereales integrales, un bajo consumo de carnes sobre todo carnes rojas, consumo entre moderado y elevado de pescado y consumo de algunos lácteos, principalmente fermentados. También se incluye el aceite de oliva y un poco de vino en las comidas.

Esta dieta puede ser más baja o alta en grasas. Como hemos visto, en Icaria tienen una alta proporción de grasas y en Cerdeña de hidratos de carbono.

Vamos a poner todo en conjunto

Puntos en común

Si te das cuenta todas estas dietas tienen una gran presencia de alimentos de origen vegetal, y a mí me llama la atención las legumbres, que es la principal fuente de proteínas en todas estas poblaciones.

Evidentemente los ultraprocesados están fuera, quizás se toman un dulce de vez en cuando, pero ni por asomo es algo diario como ocurre en nuestra sociedad.

Hay un bajo consumo de calorías, que es algo que ha mostrado mejorar la longevidad en animales. Por cierto, este consumo bajo en calorías se acompaña de una alimentación nutricionalmente densa por las características de los alimentos consumidos.

Diferencias y aspectos a tener en cuenta

Nos encanta lo exótico, y creo que sacamos las cosas de contexto, para mí los elementos aislados no explican la mayor longevidad, en unos casos son abstemios en otros toman vino, en otros aceite de oliva, en otros tofu… Los habitantes de Icaria el tofu no le han visto en la vida y en Nicoya no beben el vino de Cerdeña.

Lo importante aquí es el patrón de consumo general y su estilo de vida

Estrategias para aumentar la longevidad (de ratones a humanos)

Vamos a ver ahora que resultados arrojan los estudios experimentales al modificar la dieta en la longevidad.

Este tipo de estudios claramente no se puede hacer en humanos, pero en animales que tienen vidas más cortas si. Hay que tener cuidado con extrapolar pero si es cierto que también hay muchas similitudes en cuanto a genes o procesos celulares que luego podemos contrastar con estudios a corto plazo en humanos y observar que efectos se producen.

Vamos a empezar por uno de los fenómenos más estudiados: la restricción calórica.

Restricción calórica

En ratones conocemos que la restricción calórica permite alargar su vida y les protege de muchas enfermedades, exceptuando el riesgo de infección y la cicatrización. Aún así, cuando realimentas a los ratones la resistencia a las infecciones y la cicatrización mejora por encima de aquellos que no han hecho restricción dietética.

Debemos tener en cuenta que hablamos de restricción calórica reduciendo hidratos, grasas y proteínas pero manteniendo un aporte adecuado de vitaminas y minerales.

Esto que se conocía en ratones se llevó a los monos en los famosos estudios del Centro Nacional de Investigación de Primates de Wisconsin y el INE (Instituto Nacional de Envejecimiento). En el estudio del INE que llevaban una alimentación más natural sin ayuno intermitente el efecto no fue significativo frente al grupo control que no comían lo que querían, también les controlaban para que no engordaran. En el de Wisconsin que llevaban una alimentación más procesada si hubo mejores efectos, pero se une a esto que realizaban ayuno intermitente y además el grupo control comía toda la cantidad que quería, su dieta no estaba controlada.

Probablemente los mayores beneficios se deban en parte a que restringir las calorías de alimentos insanos tenga mayores efectos que restringirlas en alimentos más saludables y que en el grupo control de los monos que comían comida procesada comían toda la cantidad que querían en lugar de controlarles la cantidad, esto empeora aún más la salud de estos monos.

Si nos llevamos esto a humanos, yo diría que lo más importante es la calidad de la alimentación, pero que aquellas personas que coman mal se beneficiarán de comer menos como es lógico.

También hay un estudio interesante en lémures que también son primates como nosotros y guardan muchas similitudes en los efectos deletéreos que tiene la longevidad en nuestra fisiología, por ejemplo aumenta el riesgo de tumores, empeora la glucorregulación o se producen alteraciones cerebrales similares (estudio).

A estos lémures les alimentaron con una dieta a base de fruta, pan de jengibre, mezcla de cereales, leche y huevos, la única diferencia fue la cantidad de calorías ingeridas, ni horas de ayuno ni nada más.

La esperanza de vida máxima de la colonia reproductora era de 12 años, pero en aquellos monos que se sometieron a la restricción calórica del 30% pudieron llegar a los 13,8 años. La mediana de edad (el punto donde el 50% ha muerto) del grupo control se situó en 6,4 frente a 9,6 del grupo con restricción calórica.

En humanos los resultados de estudios experimentales que tenemos son a corto plazo y sobre parámetros de salud como el IMC, glucemia, triglicéridos, algunos parámetros de inflamación y en general estos mejoran con la restricción calórica.

Yo diría que en la actualidad la restricción calórica aumentaría la longevidad respecto al grupo control que come ad libitum la comida basura que come, pero es algo de lo que no tenemos pruebas y dudo que las tengamos.

Entre los humanos que comen de forma saludable los que comen menos frente a los que mantienen una dieta adecuada en calorías sin engordar no sabemos cual será la magnitud del efecto durante una vida

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4547605/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6855936/

Ayuno intermitente

En el episodio sobre ayuno intermitente, ya profundicé en este tema, el caso es que si parece ser positivo para la salud restringir el tiempo en el que comemos y en teoría será también positivo para la longevidad.

Es importante tener en cuenta ¿cuándo? se realiza el ayuno ya que sería preferible restringir la comida por la tarde noche que por la mañana. Esto influye incluso en la pérdida de peso, y tenemos estudios que han observado como la misma dieta con más calorías por la tarde tiene grandes diferencias en la pérdida de peso.

Proteínas

Hay gran obsesión con el consumo de proteínas, realmente si analizas la dieta de estos pueblos no abunda la proteína, sobre todo la proteína animal. Esto me recuerda a que la nutrición deportiva no es siempre igual a salud, y también se puede aplicar a la dietoterapia de un momento concreto, por ejemplo, aumentar proteína en la pérdida de peso sería conveniente porque la evidencia muestra que hay una mayor retención de masa muscular y mayor pérdida de grasa, además de que suelen aumentar la saciedad, pero esto no tiene por qué ser lo mejor a largo plazo en cuanto a longevidad ser refiere.

Uno de los parámetros usados que se ha observado que influye en el envejecimiento es el nivel de IGF-1, una hormona con efectos anabolizantes, es decir, que pone a las células en modo “crear”. La cantidad de IGF1 correlaciona positivamente con el proceso de envejecimiento, y precisamente las proteínas, principalmente de origen animal tienen son las que elevan en mayor medida esta hormona. La restricción calórica no tiene un gran impacto para reducir la IGF1, incluso el ayuno intermitente parece ser más efectivo según un meta-análisis del 2019 (estudio) pero la restricción en proteínas es la estrategia más efectiva (estudio, estudio).

Se publicó en julio de 2020 un meta-análisis en el BMJ (estudio) con más de 700.000 participantes que analizó el consumo de proteínas y la mortalidad por cualquier causa, ECV y cáncer. Separó las proteínas en vegetales y animales, las proteínas animales no influenciaron prácticamente, pero las de origen vegetal se asociaron a un efecto protector sobre la mortalidad, cáncer y ECV.

Otro meta-análisis igual de este año obtuvo resultados similares, aunque en este caso la proteína animal aumentaban ligeramente el riesgo de mortalidad, principalmente por enfermedad cardiovascular (estudio).

No podemos afirmar con seguridad que la proteína animal sea peligrosa, o al menos creo que sus posibles efectos perjudiciales se han magnificado un poco, pero si tenemos más seguridad al afirmar que cambiar proteína animal por vegetal aporta beneficios a la salud.

Ahora vamos a profundizar un poco más en esto de las proteínas

Más allá de la cantidad de las proteínas o su procedencia hay una característica que puede explicar parte de los resultados sobre las proteínas y la longevidad. Es la cantidad en la ingesta de aminoácidos o su ratio respecto a otros.

Aminoácidos

Debemos tener en cuenta que no siempre se obtiene lo que supuestamente debería ocurrir en los estudios, por ejemplo, restricción calórica y aumento de la esperanza de vida como en el estudio de los monos del INE (que no se observó) y de Wisconsin. ¿Por qué no vivieron más los monos con restricción calórica en el INE y en el otro sitio sí? Porque somos muy complejos y probablemente hay otras variables que se encontraban en un estudio y en el otro no. Un ejemplo claro y sencillo de esto es el siguiente: Coges a un grupo de personas y las entrenas, al cabo de un mes unos han cogido masa muscular y otros no, una variable que puede explicar esto es que unos consumen suficientes calorías y proteínas y los otros están desnutridos y sin comer, ambas condiciones deben darse a la vez para que la ganancia de masa muscular ocurra, que comas adecuadamente y que entrenes.

Este puede ser un motivo que haga que algunos estudios no obtengan ciertos resultados, que había otros factores que estaban impidiendo que X tuviera el efecto esperado.

Digo esto porque es importante reconocer que hay cosas que aún no sabemos, y que está bien que actuemos con lo que sabemos pero tenemos que estar abiertos a nuevos conocimientos que vayan completando todo o que directamente echen para atrás algunas cosas que creemos saber.

Lectura recomendada: Revisión de aminoácidos por separado en la salud y longevidad (estudio)

Metionina

Empecemos hablando de la metionina, uno de los aminoácidos más estudiados respecto al envejecimiento, en ratones se ha observado que reducir la ingesta de metionina alarga la vida de estos. Entre otros mecanismos, limitar su ingesta reduce los niveles de hormona de crecimiento e IGF-1 (estudio).

En humanos tenemos estudios super interesantes con diabetes. Uno de ellos utilizó un inhibidor de una enzima que interviene en el metabolismo de la metionina por lo tanto equivaldría a una menor ingesta de metionina. El resultado fue que el grupo placebo perdió unos 3 kg y el del fármaco 14 kg, la Hbac1 bajó de 8,3% a 7,6 con placebo y a 6,3 con el fármaco (estudio). La Hba1 es un parámetro que nos indica el promedio de la glucemia en los últimos 3 meses. Por encima de 6,5% estamos hablando de diabetes. Por desgracia el fármaco podría tener efectos secundarios.

Este aminoácido se encuentra en altas cantidades en carnes magras, pescados, en el tofu y algunos frutos secos (fuente). No dejes de tomar estos alimentos, pueden ser muy saludables, y esto es una pequeñita pieza del puzzle.

De la mano de la metionina se encuentra el aminoácido glicina, la suplementación de este aminoácido parece combatir algunos efectos negativos del exceso de metionina (estudio), y en ratones alarga un poco la vida.

Otros aminoácidos tienen pequeños efectos, por poner el ejemplo de los aminoácidos ramificados que son más conocidos (los suplementos de BCAAs del gimnasio), por un lado reducir su ingesta puede aumentar la esperanza de vida en animales del mismo modo que restringir la ingesta de proteínas u otros aminoácidos esenciales (estudio, estudio). Pero su consumo también puede tener beneficios en según que personas, por ejemplo, un deportista que acaba de entrenar le va a venir genial tener estos aminoácidos que van a poner en marcha la creación de nuevo músculo. O en el caso de un anciano, los BCAAs van a ayudar a prevenir la sarcopenia.

Revisando cada uno de los aminoácidos, lo que más miga parece tener es la restricción de metionina.

¿Y las grasas y carbohidratos?

En cuanto a longevidad se suele habar mucho de proteínas animales o vegetales en distintos libros divulgativos, pero al ver el tamaño del efecto en los estudios en humanos realmente son muy sutiles. Y se habla mucho menos de grasas e hidratos de carbono.

Personalmente me preocupan más y creo que tienen un mayor impacto en la salud el tipo de grasas y de hidratos de carbono consumidos más que la proteína, al menos en nuestro contexto. En la actualidad el mayor mal que tenemos son los ultraprocesados, y precisamente los ingredientes insanos que llevan no son las pocas proteínas que puedan tener, sino los azúcares, harinas refinadas y grasas refinadas que distan mucho de su versión original.

Microbiota

Además de estos aspectos nutricionales veremos cosillas muy interesantes desde el mundo de la microbiota, por lo pronto ya han alargado la vida de unos peces trasplantando la microbiota de los jóvenes a los mayores (estudio).

Conclusiones

Para fomentar la longevidad y la salud es fundamental que los alimentos que consumamos sean lo más parecido a las materias primas posibles, básicamente que sea comida real.

Dentro de que nuestra alimentación se base en comida real, sería preferible que incluyamos muchos alimentos de origen vegetal y reduzcamos los animales. Esto es una recomendación general, porque habrá personas que se puedan beneficiar de un mayor consumo animal, por ejemplo, los ancianos sería conveniente que ingirieran una mayor cantidad de proteínas, y los animales son la mejor fuente proteica.

El carbohidrato no parece ser el veneno que muchos piensan que es, es más muchos de estos centenarios con una salud formidable para su edad tienen y han seguido dietas muy altas en carbohidratos. Vamos a ampliar un poco más el foco, el consumo de carbohidratos dentro de otra variable fundamental como es consumir una cantidad de calorías acorde a tus necesidades y siempre que provenga de materias primas no tiene ningún problema.

En cuanto a restricción calórica o ayunos, es difícil asegurar que nos van a alargar la vida, sobre todo si nuestra alimentación es ya saludable. Si creo que las ventajas serían mucho más notables si nuestra alimentación fuera insana. Aún así, si creo que el balance riesgos/beneficios se posiciona más bien del lado de los beneficios y que aún no incrementando la esperanza de vida podría mejorar la calidad de vida. Por supuesto, esto con conocimiento, si te pasas con la restricción calórica o el ayuno vas a tener más perjuicios que beneficios.

En cuanto a jugar con incluir más o menos de un aminoácido con suplementos, creo que no merece la pena con el conocimiento actual. ¿En qué dosis los incluyes o los quitas? ¿qué ratios estás modificando sin darte cuenta?

Tenemos aminoácidos como el glutamato que en el C.elegans es de los más potentes incrementando su esperanza de vida en una dosis de 1 a 5 mM, pero con 10 mM la esperanza de vida disminuye.

Yo al menos no suplementaría de momento con el propósito de la longevidad, a menos que lo hiciera desde un punto de vista de dietoterapia en alguna situación especial, por ejemplo glutamina en problemas digestivos.

De todas formas, no es complicado equilibrar aminoácidos, grasas y carbohidratos. Simplemente habría que comer de forma similar a las dietas que hemos analizado, muchas legumbres, verduras, frutas, cereales integrales, y en menor proporción alimentos de origen animal.

No hace falta ver estudios de intervención para conocer los mecanismos por los cuales un alimento es positivo o negativo, los estudios observacionales pueden darnos buenísimas pistas sobre que forma de alimentarnos es la correcta aunque no entendamos el por qué.

Hemos hablado de alimentación, pero la salud cuenta con muchas más variables, el propósito de vida, respetar las horas de sueño, que tu familia te cuide en la vejez, todo esto va a remar a favor de tu salud.

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